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作者Candy

为什么被拒赔的会是你

常常收到客户们的提问:

“你给我推荐的产品很好,但是这家保险公司没听说过,靠谱吗?”

“是不是大公司保险产品贵,理赔服务就好;相反,小公司保险产品便宜,理赔服务就差?”

针对上面的这些问题,我可以肯定的告诉大家:

能开保险公司的个个都是背景实力不凡的,所以保险公司倒闭破产清算这种事,概率几乎为零。

关于理赔,目前并没有任何权威客观的数据能证明大公司的理赔服务一定比小公司理赔服务好,而相反一些大公司由于业务体量大,保单多,反而每年的投诉量也节节攀升。

我们购买的保险产品之后,从根本上来说,就是与保险公司签订了一份保险合同,具体的保险责任、理赔条件、免责范围都是根据合同条款的约定确定下来的。

很多客户都会有担忧,将来如果不幸出险,保险公司会故意拒赔,那么针对以上的担忧,今天就来为大家揭秘,保险公司理赔调查的过程。

什么是保险理赔调查?

理赔调查的实质是对出险案件进行核查,本质上是收集、整理与保险事故相关的材料,目的是核实事故的真实性,保护诚实客户的利益。

而出险后申请理赔,则会根据申请理赔金额的大小、理赔申请的时间、出险骗保的可能性等因素,来决定是否需要严格审核投保前保险人的健康状况。

保险公司理赔调查,侵犯我的隐私吗?

现如今是一个对个人信息高度敏感的时代,有很多人可能会寻思,我的就医记录作为个人隐私,没有经过我的同意,保险公司有资格调查吗?

保险公司理赔调查,自然是合规的,其实我们在我们投保的时候,就已经授予了保险公司这个权利。

有了合法的授权,就医记录都有可能被查到,保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查,汇总如下:

这里补充一个大家常问的问题: 保险公司调查人员去医院查病历,到底能不能查到?

从2017年4月1日起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,要求医院对患者的病历进行严格的存储,包括:门诊病历记录保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。

大家去医院看病都会发现,现在医院的病历都会录入医院的电子系统:也就是,X年X月,得了什么病、买了什么药、照了什么片子、做了什么化验,都会留下相应的电子记录。

理赔时,哪些情况会被严格调查?

不管是在网上还是线下投保,买保险都是要符合健康告知的。

在投保阶段,保险公司一般不会主动调查我们的医疗记录。

常有客户在投保时会问我们:“我就医资料丢了,既然在医院都查得到,为什么保险不能自己去查?”

很简单,你在投保时候,还不不确定是不是保险公司的客户,况且保险公司调查必然会产生一些人力和费用的成本,所以这点不能被适用于投保阶段。

但是每天都有大量的人主动购买保险,由于自主选择性较大,难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。

所以在出险申请理赔时,保险公司为了核实事故的真实性,就会对案件介入调查。

那么问题来了,是不是所有理赔都需要调查?什么情况下,保司才会发起理赔调查呢?

如果碰到如下的几种情况,就会引起保险公司足够的重视,通常会调查比较严格。

☆ 短期出险

短期出险是发起理赔调查的重要原因。

比如寿险、重疾两年内出险;重疾险、医疗险刚过等待期出险。尤其是刚过等待期出险的重疾险,一定会被查。

意外险也存在短期出险的问题,比如生效当日或次日出险。

这时调查主要是为了核实具体出险时间,了解是否为投保前便已发生意外。先发生意外后投保,在理赔调查中时有发现。

先出险后投保的情况被保险公司调查发现的多了,保险公司也采取了相应的风险控制措施,比如现在很多性价比极高的意外险,往往会采用是T+3,T+5日生效的方式。

☆ 投保时间太集中

一个之前从来不买保险的人,突然在短时间内买了多份高额保险,尤其是带身故责任的保险,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

这就是我们在投保告知中,问询请问您是否购买或已经生效保险的健康告知的一个背后逻辑。

☆ 理赔超过一定额度

理赔超过一定额度要发起理赔调查,这同核保超过一定额度要体检、要生调是同样的道理。至于额度是多少,各家公司有不同的标准。一家公司的额度可能不高,但是有时会存在多家投保,累计额度非常高的情况。这时肯定会调查,而且还是联合调查。

☆ 存在既往病史

在客户提交的理赔申请病历中,有时会有如下记载:既往糖尿病史4年、高血压5年、曾子宫肌瘤住院治疗……

当发现被保险人存在投保前未如实告知的病史时,通常会发起调查,以了解详细信息,寻找并固定证据。

☆ 意外险频繁理赔

意外险频繁理赔,令人怀疑,会要求理赔调查。为大家举个例子:一客户一年内5次被狗咬伤,最后一次申请理赔时,还附上了被狗咬伤的胳膊照片。

理赔审核人员,估计也是想见识一下,这是何方神圣,一年能被狗咬5次,便下发了理赔调查。结果理赔调查人员见了被保险人,一看咬伤的胳膊光滑细腻,一点咬伤的痕迹都没有。被保险人只得承认,其实是亲属被狗咬伤。

☆ 其他情形

除了上述情形外,还有一些其他情形或者理赔人员认为需要调查的,也会被要求理赔调查。

比如:一疾病通常会住院15天,被保险人住院30天;

存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件;

投保时职业和出险时职业差别较大的;

医院、销售人员、客户既往有不良记录的……

要特别说明的一点是,保险公司进行严格的调查,绝对不是保险公司刁难客户的手段,而是想通过对案件的调查,排除骗保的嫌疑,为公司减少风险。

以上就是会发生理赔调查的几个情形。

不同险种,理赔都有哪些要求?

下面一起来看看,关于不同险种,都有哪些理赔要求吧。

☆ 医疗险理赔

你需要把在医院看病的医疗费用收据、医疗费用清单及目录、诊断证明、住院记录等资料收齐,一并交给保险公司理赔。如已经经过了社保报销,社保分割单也要提供,避免重复报销。

☆ 寿险理赔

寿险理赔所需资料比较少,最核心的是死亡证明。死亡证明一般由医疗机构、或公安局出具证明材料。

☆ 意外险理赔

除非恶意骗保,意外险的理赔调查都不复杂,所以十分注重理赔时效。提供事故相关报告、医疗险理赔材料、伤残或死亡证明等,坐等理赔即可。

☆ 重疾险理赔

重疾险理赔,是最复杂的。为啥重疾险理赔最复杂呢?因为理赔既要根据保险条款看有没有达到理赔规定的条件,更要防止有人恶意骗保。

又回到了之前跟大家多次分享的重疾定义的话题,不是所有重疾都是确诊即赔的,因为有一些疾病需要评估和确定后才达到理赔标准。

哪些情况容易导致拒赔?

其实大部分情况,保险的理赔还是非常顺利的,没赔到的原因,大致归结为 4 类:

1、投保时没有做到如实告知,比如乳腺结节很明显需要主动告知给保险公司,却没告知;

2、医保卡外借,比如用自己的医保卡给在父母开一些高血压、糖尿病的药物;

3、不符合理赔条款的约定,比如脑中风后遗症,指疾病确诊180 天后,仍遗留一种或一种以上障碍;

4、属于免责条款的范畴,比如2年内自杀或者由于先天遗传疾病引起的。

很多人对保险的偏见多来自于保险公司“这也不赔,那也不赔”的传言。

实际上,好事不出门,坏事传千里,可能 99% 的赔付都得不到传播,但是极少数的拒赔案例总是能得到媒体的青睐。

归根结底,买保险是对诚信的要求和道德的约束。只要我们买保险前做好如实告知,理赔时自然也会顺顺利利的。

其实关于投保的健康告知,也是个技术活,要有专人的指导,要结合身体情况、体检报告、病历等内容,只有投保时无瑕疵,才能避免理赔纠纷。

大家如果有关于健康告知和理赔的问题,可以在后台给我们留言。