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作者Candy

惊!意外身亡遭拒赔,只因超过180天?

临近年尾,正是大家最忙碌的时候。

这天,我接到了朋友的电话,原来是她公司有位员工几个月前由于交通事故去世了,公司每年都会为全体员工都购买了意外保险,按例这起交通事故是可以获得意外身故理赔的,但是却遭到了保险公司的拒赔。

我问朋友,保险公司拒赔的原因,保险公司初步回复是:因为该员工的身故时间超过了180天,按照合同不予理赔。

朋友请我帮忙看看,有没有申诉的机会。

“哦,我知道了。”

挂下电话那一刻,心中五味杂陈。

每份保险合同都有很多的魔鬼细节,作为保险经纪人,就算我们抠得再仔细,也无法掐指算好现实中的时间节点,就像那位事故伤者,怎么能掐指算好不早也不晚要在180天内过世?

什么是意外险180天条款?

意外之所以叫意外,就是因为我们无法提前预知,也不能够避开。

相信买过意外险的朋友会知道,意外险有一个「180天」条款。

在保险期间,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180天内因该事故导致身故的,保险公司承担身故保险金给付责任。 在保险期间,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一,保险公司承担伤残保险金给付责任。

也就是说,保险公司只对意外事故发生后180天内因该事故造成的伤残和身故负责。

为什么会有180天条款?

为什么会有这样一个条款呢?

因为意外险事故的鉴定,是采取的近因原则。

即根据风险事故和保险标的损失之间的直接的因果关系,来确定保险责任。

所以在保险公司鉴定取证时,时间越长,就越难判断身故与意外伤害之间的关系,取证也越困难。

有人可能还是不明白,那我们就举个具体例子:

A先生是一名70岁的老人,平时患有高血压和心脏病。

有天早上出去买菜过马路时,被车给撞倒了,导致了伤残,经保险公司鉴定此事故纯属意外,正常理赔。

在治疗过程中,A先生一直心情不好,郁郁寡欢,在事故发生一年后不幸身故了,那么意外险赔不赔呢?

有些人说是因意外导致的心脏病发作致死,主要原因还是意外,所以应该赔。

有些人说虽然意外造成了伤残,但是身故的直接原因还是心脏疾病,不属于意外,不应该赔。

在鉴定近因的过程中,如果时间太长,确定近因的难度就会随之增加,从而引起理赔纠纷。

所以意外险的死亡赔付通常会要求一个期限,一般情况下是180天,目的是为了确定身故原因是此次意外。因此,意外险180天的理赔约定是为了减少理赔纠纷,规范理赔标准而设定的,是合理的。

至于为什么是180天,不是其他的天数。我翻阅了保险法和相关资料,没有找到规定说必须是180天,这应该是在保险业在发展过程中,保险公司达成的行业共识。

除了个别的产品设定为365天或是其它天数,95%的意外险都设计为180天。

180天从何时开始算?

请注意,180天是从事故发生之日起开始计算的,而不是治疗结束后开始计算。

因此,一旦发生意外,在条件允许的情况下应第一时间向保险公司报案,方便让保险公司及时备案。

比如B先生今年的意外险是2020年12月31日0:00点到期,在2020年12月31日23:50分时发生了意外。

在还有十分钟保障到期的情况下,如果B先生的家人第一时间拨打了120救助电话,随后再拨打保险公司的电话报案,保险公司会认定意外发生在保障期限内,就会按正常程序进行理赔。

但假如A先生的家人过了一个星期之后才想起来报案,此时因为保单已经过了保障期限,那么他们需要出示相关证据,证明A先生是在保障期限内出险的。

如果万一没有能够拿出合理的证据,就容易引起理赔纠纷。

因此,我们建议,在条件允许的情况下,一定是及时报案。

若是超过了180天,该怎么办?

这里我们根据意外险的保障责任来分开理解。

1、意外医疗责任

保险公司一般对意外事故发生后180天内,因此产生的意外费用进行赔付,超过180天后的医疗费用不承担责任。

这里还有两点大家可以注意一下:

首先,180天并不受保单有效期限约束。比如前面B先生的意外险在保单有效期最后一天出险,之后B先生的保单虽然已经到期,但因为这次事故在180天内所发生的医疗费用仍然可以报销。

其次,多次意外事故导致的受伤,180天分开计算,且不叠加。比如第一次交通意外骨折住院,住院期间不小心又意外烫伤,两次意外事故的“180天”分开计算。

比如C先生在购买意外险30天后因为骨折住院了,而出院后没多久又被车给撞了,再次入院治疗。由于C先生两次意外均发生在保险期内,均可获得意外医疗的理赔,时间以各自事故发生的时间算起,累计报销费用不得超过意外医疗的保额上限。(不同产品规定不同,部分产品规定意外医疗责任的保障范围为意外事故发生起90天内的医疗费用)

2、 伤残责任

如果180天治疗未结束,伤残程度的鉴定以保险事故发生后的第180天为准,以当时情况进行伤残鉴定,给付保险金。

3、身故责任

自意外事故发生180天内因该意外事故死亡的,保险公司承担意外身故保险责任,给付保险金。

按照合同约定,超出180天的身故,保险公司就不承担责任了,但其实,这并不是绝对的。可能会有以下两种例外情况:

a、因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金

根据《民法通则》第二十三条,因意外事故下落不明,从事故发生之日起满二年的,才能申请宣告死亡。因此导致时间必然会超过180天期限,甚至会超过保险期间,但只要意外事故发生在保险期间内,宣告死亡的手续齐全,也是可以获赔的,比如常见的因海难、空难导致的失踪。

b、超过180天后身故,有明确证据证明,身故确实由意外事故直接导致的

其实这种情况,在实践中反而可能更常见。

首先,一般情况下,保险公司不敢随便拒赔。

其次,假如真的诉至法院,法院也会对因果关系进行鉴定和考量。

只要有明确证据,证明意外事故与身故之间的导致关系,索赔要求也是可以获得法院支持的。

真实案例,超180天翻盘获赔

那有没有真实案例复盘,超过了180天还拿到赔付的?

还真有!我查了最近5年的保险判例,找到了几份案例。

以下是我挑选出来的典型案例,供大家参考。

【基本案情】钱某系泰州市洁润物业有限公司员工,所在公司为钱某投保团体意外伤害保险,保险期限为2014年12月11日0时起至2015年12月10日24时止。保险保障内容为:意外身故保险金和意外伤害医疗保险金。2014年1月27日,钱某在上班途中发生了交通事故,导致颅脑严重受损,先后在泰州市人民医院等医院接受治疗,2016年2月24日,尸检报告载明钱某死亡符合交通事故后颅脑损伤死亡。

事后,钱某的家人向保险公司提交了理赔申请,保险公司认为根据保险责任约定,钱某因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180天内因该事故身故的,按其基本保险金额给付意外身故保险金,而钱某自事故发生之日起死亡已经超过了1年,不属于保险合同约定的保险责任范围,请求驳回。

【案件焦点】该案焦点落在了:一是钱某发生的交通事故是否属于保险责任范围 ;二是保险公司拟是否应该支付身故保险金。

【法院审理】法官审理后认为,涉案保险条款中意外身故保险责任存在两层限制:一是因遭受意外伤害事故身故;二是自事故发生之日起180天内身故。只有同时符合了意外伤害事故身故和180天内身故才属于意外身故保险责任范围,保险公司才会支付保险金。

保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规则,更应受到特别法的保险法的规范。保险合同并非普通合同,而是由保险人单方面制定的一种格式合同,时间限制条款并非投保人和保险人协商一致的结果。

格式条款中规定自事故发生之日起180天身故才能获赔,这是投保人无法改变的。根据保险法第十九条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效,加之该时间限制条款既违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则,也违反公序良俗原则,故该时间限制条款认定为无效条款

被保险人钱某虽在180天后死亡,但其死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡,符合因遭受意外伤害事故身故的情况,故认定钱某为发生的交通事故属于保险责任范围,最后法院判定保险公司支付意外身故保险金

【法官后语】现实生活中,有些被保险人遭受意外事故,经过一段时间后治疗死亡,超过意外保险合同约定的赔付时间,保险人以此拒赔赔偿。意外伤害保险的目的在于防范和分散风险,而具体的伤害和死亡时间并不重要,保险人不应从他们挽救生命和延长生存时间的努力中获利;假如法院因钱某死亡时间超过180日而作为保险人不予支付保险金的判决,那么该判决会产生指引作用,可能导致以后在意外事故发生后,其亲属为获取保险金而使被保险人得不到及时救治、看护,甚至发生伤害行为,从而引发道德危机

          —— 摘自《中国法院2020年度案例·保险纠纷》

朋友的案件到底能不能获赔?

最终,朋友收到了保险公司正式下发的《不予理赔立案通知书》,这就与拒赔无异了。

接下来,我们会充分准备,向保险公司发起申诉,后续还会继续更新,与大家分享向保险公司的申诉经历。