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作者Candy

重磅!地表最强的苏州异地就医报销指南来了!

现实中大家有没有遇到这样的情景:

  • 你的父母来到了你生活的城市帮带孩子,但是他们的医保还是在老家,需要长期跟你在一起生活,但是他们的医保还在老家,他们的就医就面临着跨地区?
  • 一线的北上广医疗资源丰富且发达,于是很多人为了获得更好的治疗,主动寻求异地就医。

经济的高速发展,带来了人口的急剧流动, 这是我们的父辈们未曾想象的一个时代,人们快速地更换着工作、居住地,但是由于户籍等一些限制,导致了医保的政策存在一定的滞后性。

我们会结合医保的基本政策,尤其是苏州的政策,为大家提供一份异地就医指南,主要内容如下:

  • 什么是医保,医保到底能报多少?
  • 异地就医报销是什么流程,方便吗?
  • 通过2个案例,立即读懂异地就医!

一、医保怎么分,医保怎么报?

在经济学里面有一个名词,叫做“黑天鹅事件”,是指极不可能发生、实际上却又发生的事件,就像这次的新冠疫情,炸出了多少“隐形穷人”,大家发现没有存款的日子真是充满尽的痛苦和纠结。

典型的家庭“黑天鹅事件”比如重大疾病,很可能让一个家庭多年的存款一夜之间化为乌有,即“一场大病回到解放前”。有大数据显示,中国家庭面临重大医疗支出发生率为13%,就算是那些平素看着稳定小资的中产家庭,当面临重大疾病医疗开支时也会束手无策。

对于普通老百姓而言,国家的医保,是我们就医时最基本的报销手段,我们有必要了解下国家的基本医疗体系。

医保的诊疗和用药,得符合三大目录《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施目录》。每个目录下面又细分为甲乙丙3个目录。甲类100%报销,乙类部分报销,丙类一分不报销。社保2万多种药品中,能被社保所报销的甲类和乙类药品百分比只有个位数。

额外,医保报销时,还有两根“线”—— 起付线和封顶线。 起付线是医保报销的起付标准,我们就医发生了符合三个目录中的费用,自己首先要承担起付标准以下的费用; 封顶线是医保每年报销的最高限额。

这里特别需要注意的是:

不同的医保种类,报销的比例不同,城镇职工基本医疗保险 > 城乡居民基本医疗保险 > 新型农村合作医疗

不同的医院,报销的比例不同,门诊、急诊、住院的报销比例以及限额不同,非医保的定点医院则无法报销

结合实际的情况,社保报销的范围其实蛮受限,特别是需要采用比较先进的治疗手段或新型药物时,自费的比例更高了。

二、异地就医人群分析

前面我们简单了解了下医保的政策,那我们来看看哪些人可能会存在异地就医情况呢,我们梳理下面几种情况:

  • 一次性异地就医:去外地旅游、出差突发一些疾病;
  • 异地长期居住人员:儿女在外地安家落户了,父母随子女长期在外地居住;或者父母是退休了,打算换个四季如春的地方养老;
  • 异地工作人员:因为工作需要,长期驻守在外地的人员;
  • 异地转诊人员:一个人在A城市治疗,为了治疗效果更好,主动转到B城市去治疗。

1、一次性异地就医:

发生的场景多半是急诊,比如到外地去旅游、出差,正常医疗开支并不大,可以保留好所有的单据(诊断证明、费用发票等) ,回来后去当地社保机构报销。不过一般情况下,只有急诊可以报销。

2、异地工作人员:

为了更好的收入和发展,中国有不少“候鸟家庭”,夫妻一方留守家中照顾老人孩子,另外一方在外地打拼。这种情况下他的社保极有可能还是在当地,而不是工作地,那么如果生病了,很大程度上为了照顾方便,需要回到当地治疗。

以上列举的都是比较简单的情况,那么我们来看看主动寻求异地就医和随迁父母这两种情况下,如何进行能顺利进行报销?

三、主动寻求异地就医

下面我们就结合一个具体的案例来分析下,为了获得更好的治疗手段,主动寻求异地就医的情况:

背景介绍:
小明,坐标江苏苏州,有当地职工医保,最近被确诊了直肠癌,在苏州进行了几轮抗癌治疗后,效果不够理想,于是想转到技术更先进的隔壁城市治疗,我们看下该如何操作?

情况1:异地报销

报销流程:

  • 电话咨询异地就医的流程
  • 就诊的苏州医院开具转诊证明(这点现实中其实不容易,但是非常非常关键!)
  • 带好本人医保卡、身份证和报备资料,到经办机构办理备案手续
  • 领取到制作的省标准卡
  • 前往南京的医院就诊(现实中,如果没有提前联系好医院,可能去了也无法办理住院,因为三甲医院的床位是非常稀缺的资源)
  • 小明治疗结束出院时,用省标准卡,实现了省内异地的直接结算

报销比例:

在前面我们已经分析了不同的医保种类,影响报销比例的因素,因为小A先生是职工医保,我们看一下在苏州的住院报销比例:

  • 苏州市区在职员工住院的起付线为600元,起付标准以下的部分从门诊账户支出
  • 住院的结付比例90%-95%, 报销范围是符合国家和省内规定的三个目录(药品、诊疗项目、医疗服务设施)

这里面当然还要结合小明的具体情况看到底能报销多少,因为根据住院的医院等级不同,分别实行的是不同的起付标准,而且苏州市区和园区的起付标准也不相同。

那么小明转诊到了南京后治疗后,是怎么报销呢? 按照“就医地(南京)目录、参保地(苏州)政策”享受待遇。

上面的情况都是理想中完美的情况,因为在实际的操作中转诊证明并不是非常容易开具的。一般转诊证明开具的条件是本院治疗水平有限,或者没有这个病种的治疗设备。

我们看一下小明所在的苏州市,我们查到了《苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法》,其中明确规定:

「参保人员确需转诊治疗的,应由具有转诊资质医院副主任以上医师根据病情填写医院转诊单,医院医保管理部门审核盖章。」

试想一下如果很容易就开具转诊证明,那么患者为了更好的医疗条件,大家都会涌到省内及省外就医,这无疑会导致医疗资源的供需平衡失调 。

对于从县城医院转诊至上一级医院相对来讲比较容易,也有一些情况转出并不容易。比如我们例子中的小明,如果本身就是在南京治疗的,后面想从省会南京转诊至上海就相对困难很多,因为南京也是全省顶尖的治疗水平了,很难找到说服医生转诊到上海的理由,除非自己愿意全额自费去治疗。

情况2:异地就医(非转诊)

因为转诊存在较多的限制和较多的情况,所以很多情况是没有转诊手续,自行到其他城市进行就诊,以小明为例,如果他自行转诊到了上海治疗,同样是在《苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法》,其中规定如下:

「未按参保地规定办理转诊手续,直接到参保地外异地就医的,发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用,按规定由相应医疗保险统筹基金(包括职工基本医疗保险统筹基金、居民基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗医疗保险统筹基金、大额医疗费用社会共济基金)按比例结付的部分,按原规定结付比例的80%结付报销。」

所以如果未经过转诊手续,那么异地就医的报销比例将缩水掉20%,这里请注意,上面提到的报销一定是社保报销范围内才可以,对于很多不属于社保三个目录和诊疗项目的,比如如果小明接受了质子重离子的抗癌治疗,肯定不在社保报销范围内,自然也就没办法获得报销,所以一般实际能报销的比例要打一个更大的折扣。

四、随迁父母

还是小明的父母在安徽合肥市退休,小明毕业后在苏州安家落户,孙子出生后,小明就把父母接过来带孙子,这也是大家碰到最多的情况了。

如果想在苏州的就医,就分为2种情况:

情况1:自行到苏州,未在合肥市登记报备

如果小明父母,并未跟安徽社保局报备,这种情况属于未在参保城市进行登记,发生异地就医的话,视同非转诊异地就医,住院报销比例将会极低极低。

情况2:到苏州前,已在完成合肥市登记报备

如果小明父母来苏州居住前,就办理好了异地就医手续,这种情况属于在参保城市进行登记,如果想申请异地就医,那么流程如下:

  • 在合肥的经办机构办理备案手续;
  • 选择就医地为苏州市;
  • 拿到符合跨省异地就医的直接结算标准的社会保障卡;
  • 到苏州市区跨省异地就医联网医疗机构直接划卡结算住院费用。

小明父母的异地就医住院费用直接划卡结算,按照“就医地(江苏)目录、参保地(安徽)政策”享受待遇。

据官方统计,去年9月底,江苏苏州市的307家定点医疗机构已全部纳入跨省异地就医直接结算范围。如果像小明的父母那样,已经在安徽办理了跨省异地就医备案手续,那么就可在苏州自主选择定点医院,还是比较快捷和方便的。

目前苏州市区在江苏省内率先实现了与浙江省异地就医门诊直接结算,这是继与上海实现异地就医门诊直接结算后,苏州落实长三角一体化的举措,相信会给我们带来更多的便利。

大家如果想查询江苏省内、江苏跨省、长三角、以及全国的异地就医门诊联网医疗机构,可以登录江苏省医疗保障局的官网进行查询。

另外,2019年12月19日,国家医保局推出国家异地就医备案小程序(试运行),正式启动全国统一跨省异地就医备案服务试点工作。

首批纳入试点的包括14个省级统筹地区,分别为内蒙古自治区区本级、辽宁省省本级、吉林省省本级、江苏省淮安市、浙江省省本级、江西省省本级、山东省省本级、湖南省省本级、广西自治区区本级、海南省省本级、四川省省本级、陕西省宝鸡市、宁夏自治区银川市、新疆自治区区本级。快来看看你所在的地区是否在试点范围。

五、总结

上面写了这么多,一个非常大的感受是,想用医保直接进行跨地区报销,其实并不麻烦。

难度比较大的是自行异地就医的情况,关键是转出的这家医院能够顺利开出转诊证明,并且提前联系好接受转院的医院,特别是到一线城市就医,这点非常关键,北上广深这些大城市的顶尖三甲医院的资源是非常紧张的。

最后,建议经济条件允许,适当购买一份商业医疗保险,这样即使在异地就医,额外产生的需要自掏腰包的费用,就可以由商业保险公司兜底啦。

以上是结合工作中遇到的实际客户咨询,整理出来的异地就医指南,希望对大家有所帮助。